Сохранение возможности иметь детей для женщин с гинекологическими опухолями – это сложная междисциплинарная задача, требующая участия онкологов, гинекологов, специалистов по лучевой терапии, патологов, акушеров, неонатологов и других узкопрофильных специалистов. Современные технологии, используемые при лечении в Германии, позволяют не только бороться с раковыми заболеваниями, но и помогать пациенткам сохранить репродуктивную функцию.

Современные технологии лучевой терапии и их роль в сохранении фертильности

Одной из главных задач в лечении злокачественных опухолей является минимизация повреждений органов и тканей, связанных с репродукцией, таких как яичники, эндометрий и шейка матки. Современные подходы, включая щадящую лучевую терапию, позволяют с высокой точностью воздействовать на опухолевую ткань, сохраняя здоровые структуры.

Кроме того, разработаны дополнительные методики, такие как криоконсервация ткани яичников, яйцеклеток и эмбрионов, которые обеспечивают надежный способ сохранить фертильность даже при тяжелых формах заболевания.

Медикаментозная терапия для поддержания функции яичников

Для улучшения функций яичников перед химиотерапией активно применяются аналоги ГнРГ. Это особенно актуально для молодых пациенток с лимфомой, раком молочной железы и другими злокачественными заболеваниями. Механизмы действия этих препаратов предполагают:

• имитацию гипогонадотропной среды до пубертата;
• снижение кровоснабжения яичников;
• активацию молекул, защищающих ткани, таких как сфингозин-1-фосфат.

Хотя данные об эффективности использования ГнРГ противоречивы, большинство исследований подтверждают их положительное влияние на сохранение овариального резерва.

Онкофертильность при раке эндометрия

Рак матки, особенно гормонозависимый рак эндометрия I типа, все чаще встречается у молодых женщин. Основными факторами риска являются высокий индекс массы тела (ИМТ), недостаток физической активности и диабет.

Традиционным подходом к лечению является гистерэктомия, которая исключает возможность беременности. Однако для женщин с ранним G1-дифференцированным раком эндометрия, желающих сохранить возможность иметь детей, существует вариант медикаментозной терапии.

Медикаментозное лечение включает:

• Пероральное или внутриутробное введение гестагенов.
• Регулярное обследование для контроля заболевания.

При успешной ремиссии через шесть месяцев после начала терапии беременность становится возможной. Шанс на успешное зачатие составляет около 30%.

Комбинированное использование прогестинов и метформина показывает более низкий риск рецидива заболевания по сравнению с монотерапией прогестинами, сохраняя при этом высокую вероятность ремиссии и наступления беременности.

У пациенток с ожирением бариатрическая хирургия способствует не только снижению массы тела, но и повышает эффективность гестагенной терапии. Это значительно увеличивает вероятность успеха лечения с сохранением матки и реализации репродуктивных планов.

Сохранение фертильности при лечении рака яичников

Сохранение фертильности у женщин с карциномой яичников (особенно на ранних стадиях) является сложной задачей, требующей индивидуального подхода. Несмотря на отсутствие проспективных и рандомизированных данных, существуют протоколы, позволяющие сохранить непораженные яичники и матку у молодых пациенток, желающих иметь детей.

Исследования, такие как шведский реестр качества гинекологических злокачественных новообразований, демонстрируют перспективные результаты для женщин с эпителиальным раком яичников I стадии, которым выполнены операции с сохранением фертильности (FSS). В ключевых аспектах были учтены хирургическое вмешательство, стадия опухоли, гистопатология и результаты наблюдений.

Показатели выживаемости:

• Общая пятилетняя выживаемость составила 92%.
• Разницы в безрецидивной и общей выживаемости между FSS и радикальной хирургией (RS) не выявлено.
• Частота рецидивов составила 6% в группе FSS против 13% в группе RS.

Результаты сохранения фертильности:

• В группе FSS 9 женщин успешно родили 12 здоровых детей.
• Только одной пациентке потребовалось ЭКО.

Эти данные свидетельствуют о том, что пациенткам с эпителиальным раком яичников стадии IA и IC, которым выполнена односторонняя аднексэктомия с сохранением матки, можно рекомендовать этот подход как онкологически безопасный. Женщины, желающие иметь детей, должны быть подробно проинформированы о таком варианте лечения.

Терапия, сохраняющая фертильность, при раке шейки матки на ранних стадиях

Для молодых пациенток с ранним раком шейки матки (опухоли до 2 см, без метастазов в лимфоузлы) разработаны малоинвазивные подходы, позволяющие сохранить матку и обеспечить возможность будущей беременности.

Основной метод — трахелэктомия, представляющая собой органосохраняющую хирургическую процедуру. На выбор методики влияет опыт хирурга и предпочтения клиники.

Основные методы трахелэктомии:

• Радикальная вагинальная трахелэктомия.
• Робот-ассистированная радикальная трахелэктомия.
• Лапаротомная радикальная трахелэктомия.

Эффективность и риски:

• Онкологическая безопасность сопоставима с радикальной гистерэктомией.
• Частота наступления беременности составляет около 70%.
• Риск преждевременных родов выше из-за укороченной шейки матки, даже при установке серкляжа.
• Всем женщинам после трахелэктомии рекомендовано кесарево сечение.

Преимущества малоинвазивных методов:

• высокая вероятность наступления беременности;
• снижение травматичности процедуры;
• сокращение послеоперационного периода.

В последние годы растет интерес к менее радикальным методам, таким как конизация или простая трахелэктомия. Однако они применимы только для пациенток с минимальными онкологическими рисками. Необходимы дальнейшие исследования для разработки четких критериев отбора и оценки долгосрочных результатов.

Сохранение фертильности во время лучевой терапии

Лучевая терапия оказывает значительное влияние на женскую фертильность, затрагивая гипоталамо-гипофизарную ось, яичники и матку. Степень ущерба зависит от дозы облучения, возраста пациентки, генетической предрасположенности к радиационным повреждениям, а также наличия сопутствующей химиотерапии. Рассмотрим основные механизмы воздействия и подходы к сохранению репродуктивной функции.

• Поражение гипоталамо-гипофизарной оси. При облучении области центральной нервной системы может нарушаться гормональная регуляция яичников, приводя к снижению их функции.
• Прямое повреждение яичников. Яичники являются одной из наиболее радиочувствительных тканей в организме женщины. Даже минимальные дозы (1–2 фракции) могут уничтожить овариальный резерв, препятствуя созреванию фолликулов и нарушая выработку половых гормонов. Это увеличивает риск преждевременной менопаузы.
• Косвенное поражение яичников. Рассеянное излучение при облучении грудной клетки, брюшной полости или таза может оказывать неблагоприятное воздействие на яичники.
• Атрофия эндометрия. Лучевая терапия, направленная на область таза, вызывает истончение эндометрия, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Подходы к сохранению фертильности при лучевой терапии

Овариопексия или транспозиция яичников (перемещение их за пределы зоны облучения) – наиболее эффективный способ защиты овариального резерва. Этот метод снижает дозу облучения, получаемую яичниками, до безопасного уровня (<2–3 Гр).

Особенности процедуры:

• Проводится лапароскопически, что минимизирует хирургический стресс.
• Эффективна для молодых женщин (<40 лет), не имеющих признаков локально-распространенной опухоли.

Риски транспозиции:

• Возможность метастазирования в яичники (особенно при аденокарциномах, где риск выше – до 8%).
• Возможное образование кист или болей, связанных с менструальным циклом.

Минимизировать дозу радиации для яичников и окружающих тканей позволяет использование прецизионных техник, например, IMRT – модулированная по интенсивности лучевая терапия. Также уменьшают вероятность повреждений механические барьеры между яичниками и источником радиации – специальные защитные экраны.

Альтернативный подход для пациенток, которым предстоит высокодозовая лучевая терапия – забор и замораживание ткани яичников перед началом лечения. После завершения терапии ткань можно трансплантировать обратно для восстановления фертильности.

Для минимизации риска повреждений яичников важны тщательный отбор пациенток и информирование о возможных осложнениях и прогнозах. Решение о применении транспозиции яичников или других методов следует принимать, учитывая:

• возраст женщины;
• гистологический тип и стадию опухоли;
• вероятность метастазирования.

Пациенткам необходимо объяснить возможные преимущества и риски, включая вероятность сохранения гормональной функции, шансы на наступление беременности и риск сопутствующих осложнений.

Атрофия слизистой оболочки матки

Облучение тазовой области вызывает атрофические изменения слизистой оболочки матки, что делает невозможной имплантацию оплодотворенной яйцеклетки. Кроме того, мышцы матки атрофируются и фиброзируются, что снижает ее эластичность — важный фактор для успешного наступления и вынашивания беременности. Несмотря на очевидное воздействие радиации, точная зависимость «доза-реакция» для эндометрия пока не установлена, что затрудняет определение безопасного уровня облучения.

Методы защиты эндометрия

Для снижения риска повреждения слизистой оболочки матки используется временная фиксация матки рассасывающимся шовным материалом к брюшной стенке. Это позволяет защитить эндометрий, отдаляя его от зоны облучения. Например, такая процедура проводится при радиохимиотерапии тазовой области при раке влагалища, вульвы или анального канала. После завершения терапии матка возвращается в исходное положение, что обеспечивает сохранение ее функциональности.

На практике использование данного метода продемонстрировало успешное сохранение фертильности. Пациентка, прошедшая радиохимиотерапию с применением фиксации матки, впоследствии смогла выносить и родить здорового ребёнка. Этот пример подтверждает эффективность метода, позволяя сохранить как гормональную, так и репродуктивную функцию.

Защита матки и яичников: новые подходы

В рамках онкофертильности разрабатываются инновационные подходы для сохранения репродуктивной функции, включая сложные хирургические методики. Одной из таких методик является временное перемещение матки и яичников в зону, удаленную от источника облучения.

Суть метода: матка вместе с шейкой и придатками перемещается краниально (вверх), что позволяет значительно снизить дозу облучения. После завершения терапии органы возвращаются в исходное положение. Этот метод:

• Обеспечивает сохранение функции яичников, их гормональной активности и фолликулярного резерва.
• Позволяет избежать преждевременной менопаузы.
• Уменьшает риск атрофии эндометрия.

Такая методика была впервые внедрена в Бразилии. В результате двух проведенных операций пациентки смогли успешно выносить и родить здоровых детей. В Германии данный подход также начал внедряться, хотя его применение пока ограничено из-за сложности процедуры и необходимости высокой квалификации специалистов.

На МРТ-снимках видно, как матка отклоняется вверх, что минимизирует воздействие радиации. Фиолетовые и пурпурные изодозы (0,5–1 Гр) демонстрируют снижение радиационного повреждения органов. Этот метод считается наиболее перспективным для защиты органов малого таза.

Трансплантация матки: экспериментальные подходы

Трансплантация матки при онкологических показаниях находится на стадии экспериментов. Хотя эта методика обещает стать значимым этапом в области онкогинекологии, ее применение на практике ограничено сложностью операций, рисками и пока что невысокой эффективностью.